Tvillingane fekk ikkje forsvarleg helsehjelp
Statsforvaltaren har i tilsynssaka avdekt manglar i felles fagleg forståing, samarbeid og koordinering i oppfølginga av tvillingane Mina og Mille. Dei mista livet medan dei fekk tenester frå barnevernet og helsetenestene.
Statsforvaltaren i Vestland blei den 2. mai 2023 oppnemnd som settestatsforvaltar av Kommunal- og distriktsdepartementet for å behandle og avgjere tilsynssaka.
Saka gjeld tilsyn med barnevernstenesta i Indre Østfold kommune, helse- og omsorgstenestene i Indre Østfold kommune, Stiftinga Fossumkollektivet, avdelingane Fossum Ung 2 og Fossum Ung 3, og helseføretaka (HF) Sjukehuset Østfold og Sjukehuset Innlandet.
Tilsynet er avgrensa til å gjelde om Mina og Mille fekk forsvarlege tenester i perioden frå juli 2020 og fram til januar 2023. Vi har undersøkt om hjelpa dei fekk var heilskapleg og koordinert i tråd med deira behov, om tenestene samarbeidde med jentene og foreldra, og gav forsvarleg hjelp og oppfølging, og om leiinga følgde med på om tilbodet var i tråd med lovkrava.
Konklusjon
Leiinga i Indre Østfold kommune sørgde ikkje for at helse- og omsorgstenesta gav Mina og Mille forsvarlege tenester, og at dei i tilstrekkeleg grad samarbeidde med andre tenester. Kommuneleiinga følgde ikkje med på om tenestene var forsvarlege. Dei hadde informasjon om jentenes situasjon, men sørgde ikkje for at jentene og familien fekk tilpassa hjelp og oppfølging til rett tid.
Sjukehuset Østfold HF har brote kravet til forsvarleg verksemd. Det tok lang tid før jentene blei kartlagt, hjelpa og behandlinga blei ikkje tilpassa Mina og Milles behov, og dei fekk ikkje nødvendig kontinuitet i oppfølginga av sine helsevanskar. Manglande samarbeid og kontinuitet i overgangar, førte til uønskte brot i behandlinga og brå avslutningar. Dette var ikkje til Mina og Mille sitt beste.
Vi har ikkje slått fast lovbrot i barnevernstenesta sitt arbeid, Fossumkollektivet sitt arbeid eller tilbodet jentene fekk av Sjukehuset Innlandet HF.
Barnevernstenesta blei ståande aleine
Vår gjennomgang syner at barnevernstenesta i periodar blei ståande aleine med ansvaret for oppfølginga. Tenestetilbodet Mina og Mille fekk var for sektorisert, og overgangar mellom tenester og tenestenivå fungerte ikkje i tråd med regelverket. Den samla hjelpa jentene og familien fekk, bidrog ikkje til å gje varige og positive endringar i livet til jentene.
Tilsynssaka underbygger tidlegare funn frå andre tilsynssaker og offentlege utgreiingar, om at manglande felles fagleg forståing av kva barn treng, kan føre til at dei ikkje får god nok hjelp.
Ulik fagleg forståing
Sjølv om tenestene var samde om at jentene hadde samansette vanskar og trengte oppfølging frå fleire tenesteområde, hadde barnevernstenesta og kommune- og spesialisthelsetenesta ulikt syn på kva som var rett oppfølging og hjelp. Der barnevernstenesta meinte at jentenes sjølvskading og åtferd var uttrykk for psykiske helsevanskar, meinte spesialisthelsetenesta at jentene hadde behov for meir stabile omsorgsrammer for at helsehjelpa skulle ha effekt. Den kommunale helse- og omsorgstenesta meinte at det var spesialisthelsetenesta som var ansvarleg for å gje jentene behandling, og at situasjonen lenge var for uavklart til at jentene kunne få tilpassa hjelp i kommunen.
Mange flyttingar og brå avslutningar
Jentene flytta mellom ulike tiltak som skulle gje omsorg og behandling, og måtte forhalde seg til mange ulike vaksne, behandlarar og omsorgspersonar på kort tid. Dette var ikkje føreseieleg, og jentene fekk ikkje ro til å etablere og oppretthalde trygge relasjonar. Vi meiner tilsynssaka viser at jentene måtte tilpassa seg korleis tenestene var organiserte, heller enn at hjelpa blei tilpassa jentenes behov. For Mina og Mille førte manglande samarbeid og kontinuitet i overgangar, til mange flyttingar og brå avslutningar. Vi meiner dette kan ha ført til at dei mista tilliten til at samfunnet kunne og ønskte å hjelpe dei, noko som kan ha blitt ei tilleggsbelastning for jentene og familien.
Media som ønskjer innsyn i avgjerda, kan sende e-post til sfvlinnsyn@statsforvalteren.no.