Sykehuset Telemark ga uforsvarlig behandling til pasienten i saken hvor både mor og datter senere ble funnet døde

Tilsynsrapporten påviste mangler ved helseforetakets rutiner og helsepersonellet sin praksis ved kommunikasjon mellom ambulansepersonell og lege. Dette bidro til at den kommunale legens beslutning om at pasienten skulle innlegges ikke ble fulgt.

- Pasienten hadde symptomer som tilsa at hun skulle blitt innlagt samme dag, og helseforetaket sørget ikke selv for videre oppfølging av pasienten, sier fylkeslege Sigmund Skei.

Også journalføringen var mangelfull, og rutinene for å sikre at viktig kommunikasjon blir lydlogget har sviktet. 

Statens helsetilsyn overførte varsel om alvorlig hendelse til Statsforvalteren den 26.01.2023.

Vi opprettet tilsynssak mot Sykehuset Telemark HF og har i vår saksbehandling gjennomgått omfattende dokumentasjon. Blant annet har vi undersøkt pasientjournaler, lydlogger, politidokumenter, hendelsesanalyse, styringsdokumenter, uttalelser, med mer. Vi har også hatt intervjuer med involvert helsepersonell.

Sykehuset Telemark HF har i prosessen gjort en hendelsesanalyse og allerede iverksatt en rekke målrettede tiltak. Statsforvalteren har som oppfølging av tilsynssaken sett behov for noen ytterligere tiltak.

Tilsyn mot Kragerø kommune

Statsforvalteren har også behandlet sak rettet mot Kragerø kommune. Tema har vært kommunens oppfølging av familien. Vi ba kommunen om en egenrapport. Saken mot Kragerø kommune ble avsluttet 25.07.2023. Kommunen har fulgt opp hendelsen i tråd med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Sladdet versjon av avgjørelsen

Etter en vurdering av offentlighetsloven, finner vi grunnlag for å gi ut en sladdet versjon av avgjørelsen mot sykehuset. Både mor og datter i denne saken har blitt fremstilt med både navn og bilde i media. Store deler av avgjørelsen er derfor sladdet.