Svikt i fleire ledd ved fallulukke

Mannen hadde blitt sjuk og skulle hentast av eit helikopter på ambulanseoppdrag, men nokre kilometer frå land klarte pasienten å ta seg ut av helikopteret. Redningsaksjon blei sett i verk og mannen blei funnen omkommen om lag ein time seinare. Fylkesmannen i Rogaland har delegert myndigheit til å føra tilsyn med helsemessige forhold i petroleumsverksemda.

Ber Statoil gå gjennom rutinane sine

Fylkesmannen i Rogaland meiner saka viser korleis ei rekke feil/manglar, som isolert sett ikkje var av svært alvorleg karakter, likevel førte til ei svært alvorleg hending. Fylkesmannen ber derfor Statoil gjennomgå eigne prosedyrar for å hindra at liknande skjer igjen. Hendinga var svært uventa og uføresett, derfor har Fylkesmannen valt å ikkje fokusera på det enkelte helsepersonellet sitt ansvar, men legg vekt på læringsperspektivet for heile organisasjonen.

• Granskinga viser at helsetenesta i Statoil ikkje sette av nok tid til å fanga opp vesentlege problem hos pasienten.
• Det blei heller ikkje sett av nok tid til å sikra at tilstanden hans var stabilisert før avreise frå Troll A.
• Rutinane som skal sikra forsvarleg transport av psykisk ustabil pasient var dessutan ikkje tilstrekkelege.

Fylkesmannen har i denne saka også påpeikt uforsvarleg praksis hos petroleumslegen som skreiv ut helsesertifikat for arbeidstakaren før utreise, ved at informasjonsinnhentinga som legen baserte dei medisinske risikovurderingane på, var utilstrekkeleg.

Bakgrunn

Pasienten var i kontakt med helsetenesta og blei etter kvart akutt sjuk etter kort tids opphald på Troll A. Vaktlegen til Statoil bestemte å senda han til land med SAR-helikopter, og under den medisinske transporten blei tilstanden forverra. Pasienten reiste seg opp og etter få sekund tok han spenntak i båra og stupte ut eit helikoptervindauge. SAR-besetninga rakk ikkje å gripa inn. Den forulukka var tilsett som isolatør i Kaefer Energy.

Kva kan selskapet og næringa læra?

• Det sikkerheitsmessige aspektet ved behandling og transport kan forsterkast.
• God tid til medisinske vurderingar og tilrettelegging av transport er viktig for å ivareta tryggleiken.
• Tilsynelatande små problem kan representera ein stor risiko dersom ikkje helsetenesta set nok inn på å henta inn informasjon og fanga opp risiko før behandlingstiltak blir sette i verk.
• Involvering av spesialisthelsetenesta kan betre tryggleiken i forkant av transport.
• Helsetenesta må forsikra seg om at pasienten er tilstrekkeleg stabilisert før transport til land.
• Helsetenesta må ha ein dokumentert plan for medikamentell behandling undervegs.
• Rutinar må sikra ei plassering i helikopteret som gjer besetninga høve til å gripa inn straks dersom noko uføresett oppstår.

Kontaktperson:
Pål Iden, fylkeslege, Fylkesmannen i Rogaland.