Orden i eget hus

Selv om lovens vilkår kan være innfridd ved overprøvingen ser Fylkesmannen at det i noen saker er slik at en svikt i kommunens styringssystemer kan føre til at både hverken tjenestetilbudet er forsvarlig eller at tiltak etter kapittel 9 kan gjennomføres på en faglig og etisk forsvarlig måte.  Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område hvor det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endrede behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til redusert livskvalitet, eller til unødvendig lidelse dersom somatisk eller psykisk sykdom ikke blir fanget opp. Et velfungerende styringssystem (internkontroll) er dermed helt nødvendig for å sikre tjenestene til denne brukergruppen. Plikten er nedfelt i hol. § 3-1 tredje ledd og i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6 til 9. Det finnes også en veileder til forskriften som gir beskrivelser av hvordan virksomheten kan utarbeide styringssystemer basert på løpende risiko- og sårbarhetsanalyser.  

Fylkesmannen avdekker svikt i styringssystemene både under stedlige tilsyn, systemrevisjoner og ved behandling av tilsynssaker. Ofte er svikten knyttet til at det ikke sørges for tilstrekkelig fagkompetanse i form av opplæring og veiledning, at tjenestetilbudet ikke dokumenteres på en forsvarlig måte, at nedtegnelsene av tvang og makt ikke kontrolleres, at det ikke er systemer for å evaluere den enkelte sitt tjenestetilbud og at det er uklare ansvarslinjer i organisasjonen. Svikt i disse forholdene vil kunne føre til mer tvangsbruk, men ikke minst at kommunen ikke klarer å fange opp at det er behov for å gripe inn overfor en vesentlig skade med konkrete tiltak etter kapittel 9. Å ikke fatte vedtak overfor en bruker som utsetter andre eller seg selv for vesentlig skade vil kunne føre til at brukers rettssikkerhet ikke ivaretas og det vil i noen tilfeller kunne føre til at det konstateres et lovbrudd overfor kommunen. Overordnet faglig ansvarlig for tjenesten har et særskilt ansvar for å fange opp disse brukerne.