Avgjørelse i tilsynssak – feilmedisinering i hjemmesykepleien
Nord-Aurdal kommune og involvert sykepleier brøt helselovgivingen da feil prosedyre ble brukt da morfin skulle gis.
Dette innholdet er mer enn ett år gammelt. Informasjonen kan derfor være utdatert.
En sykepleier i hjemmesykepleien trakk opp tidobbel dose morfin hos en pasient. Dette ble oppdaget og dosen ble derfor ikke gitt. Pasienten brukte sin rett etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 til å be tilsynsmyndigheten om å vurdere saken. Statsforvalteren i Innlandet opprettet tilsynssak både mot kommunen og sykepleieren. Statsforvalteren er kommet til at Nord-Aurdal kommune har brutt helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 knyttet til sin involvering i pasientens behandling med morfin gitt i VAP (veneport) uten dobbeltkontroll.
Statsforvalteren er også kommet til at Nord-Aurdal kommune har etterlevd sine virksomhetsplikter gitt i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten samt forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp gjennom det utviklingsarbeidet som er satt i verk etter hendelsen.
Statsforvalteren i Innlandet ber om en redegjørelse for hvordan Nord-Aurdal kommune yter forsvarlig helsehjelp til pasienten heretter og hvordan medvirkningsretten ivaretas. Vi ber også om at det sendes en redegjørelse for hvilke tiltak som er satt i verk innen medikamenthåndteringsområdet i kommunen og hvordan disse er evaluert.
Statsforvalteren i Innlandet finner også at sykepleieren brøt helsepersonelloven § 4 da vedkommende klargjorde morfin for å gi pasienten dette i hennes veneport uten å foreta dobbeltkontroll etter hjemmesykepleiens fastsatte rutine.
Det er lagt vekt på at helsepersonellet har en selvstendig plikt til å yte forsvarlig helsehjelp og ikke følge opparbeidet særpraksis, men følge fastsatte prosedyrer, i dette tilfellet dobbeltkontroll når det skal gis medikamenter med et stort farepotensiale. Det er også lagt vekt på virksomhetsledelsen ansvar for å gripe inn når det utvikler seg særpraksis og sørge for at fastsatte prosedyrer følges av alle alltid.