Varselordning om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten.

Formålet:

Formålet med varselordningen for de alvorligste hendelsene er å identifisere uforsvarlige forhold raskere slik at forholdene rettes opp og bidrar til bedre pasientsikkerhet.

Det er virksomheten selv som har ansvar for at tjenestene som tilbys til enhver tid er forsvarlige, og at driften er i samsvar med kravene som er fastsatt i lov og forskrift. I tillegg til virksomhetens egne plikter til å gjennomgå uønskede hendelser og iverksette tiltak, er det for de alvorligste hendelsene innført en varselordning.

Når skal det meldes:

Den nye lovbestemmelsen i helse- og omsorgstjenesteloven §12-3 a lyder:

«Virksomheter som er omfattet av loven her, skal straks varsle Statens helsetilsyn om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at annen pasient eller bruker skader en annen, jf. helsetilsynsloven § 6. Varslingsplikten gjelder dersom utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.»

Hvor skal det meldes:
Varsel skal sendes via Statens helsetilsyn sin nettside. Ved varsling skal det kun oppgis kontaktperson i virksomheten med navn, rolle og telefonnummer og aldri personsensitiv informasjon.

Hva må kommunen gjøre i forhold til ny ordning?

Kommunen må

1. sikre at varslingsplikten integreres i virksomhetens styringssystem
2. etablere rutiner for varsling til Statens helsetilsyn
3. informere fastlegene i kommunen om varslingsplikten
4. informere private virksomheter kommunen har avtaler med
5. sikre at pasienter, brukere og pårørende får informasjon om sin varslingsrett

Ved alvorlige hendelser som har ført til dødsfall eller svært alvorlig skade på

pasient/bruker, plikter virksomheten i tillegg selv

1. a) å følge opp og informere pasienter og pårørende
2. b) å gjennomgå hendelsen
3. c) å identifisere og følge opp risikoreduserende tiltak.

Fylkesmannen og Helsetilsynet sin rolle:

Når Helsetilsynet har mottatt varselet, vil en saksbehandler kontakte oppgitt kontaktperson i virksomheten telefonisk for å få nærmere opplysninger om hendelsen. Når Helsetilsynet har besluttet om/hvordan saken blir fulgt opp videre, får virksomheten tilbakemelding om dette

Fylkesmannens oppgaver som veiledende instans og rolle som tilsynsmyndighet og klageinstans, er ikke endret. Det skal fortsatt gis informasjon til tilsynsmyndighetene om forhold som kan medføre fare for pasienters eller brukeres sikkerhet. Tilsynsmyndighetene skal gjennom tilsyn understøtte og etterspørre aktiviteter som bidrar til at virksomhetene ivaretar egne oppgaver, og prioritere ressursinnsatsen mot virksomheter som ikke ivaretar sitt ansvar på en forsvarlig måte.